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幼儿快乐10分钟计划:麗江市城鄉居民基本醫療保險實施細則(試行)

作者:  來源:  發布時間:2017年08月17日  閱讀:

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第一章 總 則
第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度,實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義,根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(云政發〔2016〕72號)等文件和中央、省委、市委全面深化改革領導小組會議精神,結合我市實際,制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的其他城鄉非從業居民、國家和省、市規定的其他人員。
第三條 居民醫保實行市級統籌、統收統支、統一經辦、分級負責;全市統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理、統一信息系統、統一結算辦法。遵循全覆蓋、?;?、多層次、可持續的方針,堅持基本醫療保險統籌水平與經濟社會發展水平相適應的原則;堅持權利與義務相對等,個人繳費和政府補助相結合的原則;堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。
  
第二章 參保管理
第四條 居民醫保參保登記工作在醫療保險經辦機構的組織、協調、指導和監督下,由戶籍所在地或居住地鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心、村(居)委會、高等學校等具體負責。醫療保險經辦機構負責居民醫保參保登記的組織、協調、指導和監督,并完成集中參保登記之外特殊情況下的參保登記業務辦理;鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心、高等學校經辦點負責居民醫保參保登記的具體實施;村(居)委會配合做好轄區內城鄉居民參保登記和保費收繳有關工作。
在麗江市轄區內的高等學校(含民辦高校、獨立學院)中接受普通高等學歷教育的全日制學生,由本校成立經辦點負責參保登記和保費收繳,并集中在市級醫療保險經辦機構參保。 
第五條 參保對象:
(一)本辦法適用于麗江市轄區內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的所有城鄉居民,包括農村居民,在校學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒以及其他城鎮非從業居民,長期投資和務工的外來人員及其未成年子女,以及國家和省規定的其他人員。流動就業人員在城鎮單位就業并有穩定勞動關系的,依法參加職工基本醫療保險;以非全日制、臨時性工作等靈活就業的,可以以靈活就業人員身份按照規定參加職工基本醫療保險,也可以選擇參加居民醫保。城鄉居民參保對象(簡稱參保人員)不再區分農村居民和城鎮居民,不受城鄉戶籍限制。
(二)具有港澳居民來往內地通行證和臺灣居民來往內地通行證的港、澳、臺人員;
(三)獲得中國永久居留權,在麗江居住但未就業,持有《外國人永久居留證》的外國人。
第六條 參保方式:參保人員可以按單位(村、組、學校、幼兒園)、家庭或個人方式參保。
第七條 參保人員辦理參保登記手續時,需提供本人身份證或戶口簿,非本市戶籍的還需提供居住證明,城市三無人員、城鄉低保對象、農村五保供養對象、重點優撫對象還需提供有關證明材料。港澳臺居民、外國人以及其它特殊人員需提供有效身份證件或有關證明材料。
第八條 辦理本年度參保登記的新生兒以及轉移接續參保人員,每月25日前到戶籍所在地或居住地鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心或醫療保險經辦機構辦理。
第九條 符合國家衛生計生政策規定的新生兒出生后三個月內辦理參保登記的,自出生之日起享受居民醫保待遇和大病保險待遇,出生當年個人不繳費。新生兒出生后超過三個月才辦理參保手續的,自參保繳費次月起享受有關醫療保險待遇。
第十條 集中辦理參保登記,由村(居)委會對參保人員進行登記,報鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心審核,審核無誤后,由鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心完成參保確認。
第十一條 參保人員信息發生變更時,需持有關資料到鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心辦理變更手續。
第十二條 社會保障服務中心負責整理、核對參保人員資料,并對錄入信息進行分類匯總、打印蓋章,然后進行分類存檔。
第十三條 參保人員所繳保險費按年度一次性繳納后,已進入醫療保險待遇享受期間的,不予退費。
第十四條 參保人員醫保關系轉移接續按照現行有關規定執行。
第十五條 以家庭、個人方式參保的居民憑繳費憑證,到鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心領取參保人員的社會保障卡。學校、幼兒園憑繳費憑證,到屬地醫療保險經辦機構統一領取參保學生、兒童的社會保障卡。參保人員的社會保障卡應當妥善保管,如有遺失、損壞的應及時辦理掛失和補辦手續。
    
第三章 基金籌集和管理
第十六條 居民醫保的保險年度為自然年度,即每年1月1日至12月31日。每年的9月1日至12月10日為下一年度參保繳費集中辦理期,次年1月1日至12月31日享受有關醫療保險待遇。除新生兒和轉移接續參保人員外,參保繳費集中辦理期過后不再受理繳費業務。
第十七條 居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式,全市執行統一的籌資標準。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第十八條 參保人員辦理完參保登記手續后,憑鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心、村(居)委會、醫療保險經辦機構發放的參保確認單在規定期限內到指定銀行一次性繳清當期參保費用。指定銀行鄉(鎮、街道辦事處)無網點的,由鄉(鎮、街道辦事處)委托鄉(鎮、街道辦事處)郵政儲蓄網點代為收繳或由鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心負責收繳,并在收繳5日內及時繳入縣級財政專戶。
第十九條 具有本市戶籍并符合規定條件的特殊、困難參保人員,個人繳費部分的補助按有關政策規定執行。先按個人繳費標準全額繳納居民醫保費后,再由有關部門按照規定給予資助:
(一)城市三無人員、農村五保對象、城鄉低保對象由民政部門負責分類資助;
(二)農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻,由衛生計生部門負責資助。
(三)殘疾人聯合會負責會同財政等有關部門按有關政策組織實施困難殘疾人個人繳費資助以及殘疾人康復救助項目。
(四)國家、省、市、縣(區)規定的其他特殊困難人員,按照有關規定予以資助。
第二十條 個人繳費可通過現金、銀行代扣、網上繳費等多種方式繳納。
第二十一條 居民醫?;鵡扇肷緇岜O棧鴆普ɑ?,實行收支兩條線管理,單獨建賬,獨立核算,專款專用,不得擠占挪用,也不得用于平衡財政預算。
第二十二條 市財政部門會同市醫療保險行政主管部門制定居民醫?;鴆莆窆芾戇旆?,規范基金財務管理,加強基金監督,確?;鳶踩?、完整和保值增值。
第二十三條 居民醫?;鶚敵懈鋈私贍珊駝怪嘟岷系慕煞遜絞?。居民醫保年度籌資標準根據國家和省的規定適時調整。
(一)自2017年起居民醫保費個人繳費標準為每人每年150元。今后,根據經濟社會發展水平和參保人員承受能力,按照國家、省有關規定動態調整居民醫保個人繳費標準。調整標準由市醫療保險行政主管部門會同有關部門根據國家和省有關規定發文執行。
(二)市、縣(區)財政應當將居民醫保的同級財政補助納入年度預算安排,并及時足額撥付到位。除中央和省級財政補助外,市、縣(區)財政統一按2:8的比例安排配套補助資金;高等學校在校大學生市、縣(區)配套部分全額由市級財政承擔。
第二十四條 各級醫療保險經辦機構要建立健全內部管理制度,強化基金內部審計和外部監督,嚴格執行社會保險基金預決算制度,定期向同級人大、政府報告居民醫?;鷦ぞ鏊闈榭?;并向社會公告基金收支和結余情況,接受社會監督。
 
第四章 就醫管理
第二十五條 居民醫保實行以鄉(鎮、街道辦事處)、村(居)委會衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保居民按照就地就近的原則,到當地定點醫療機構就診,在非定點醫療機構就診發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予報銷。
第二十六條 參保人員因病需要就醫的,憑社會保障卡辦理醫療費用結算手續。定點醫療機構應當認真核對,做到人、證、卡相一致。杜絕冒名就醫等現象發生。
第二十七條 居民醫保實行持卡就醫即時結算。參保人員在實現聯網結算定點醫療機構發生的醫療費用,個人應支付的部分,由個人與醫療機構結算;居民醫?;鷯χЦ兜牟糠?,由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。
第二十八條 參保人員住院需轉院進行治療的,由接診科室提出意見,經醫??疲ㄒ轎窨疲┗蛞皆號?,報醫療保險經辦機構備案后方可轉院。因病情危、急、重者可先轉院,后補辦備案登記手續。
第二十九條 長期居住在本市以外的參保居民患病住院時,必須在當地醫療保險經辦機構確定的定點醫療服務機構就醫,并在住院就醫3日內報參保地醫療保險經辦機構備案。
    
第五章 待遇保障
第三十條 居民醫保執行統一的云南省基本醫療保險用藥范圍、診療項目(醫用耗材)、醫療服務設施范圍和支付標準的規定。
在一個保險年度內,居民醫?;鵜咳俗罡咧Ц斷薅釵?5萬元。在一個保險年度內住院最高支付限額按門診特殊病報銷醫療費用與住院報銷醫療費用合并累計計算。
第三十一條 住院醫療待遇:參保居民發生的住院醫療費用,起付標準以內的費用由個人支付,起付標準以上、最高支付限額以下符合居民醫保政策規定的醫療費用,由統籌基金和個人按比例負擔。
(一)床位費標準:
一級醫療機構14元/床日,二級醫療機構27元/床日,三級醫療機構30元/床日。參保人員的實際床位費低于規定支付標準的,按實際支付床位費結算報銷,超過支付標準的部分由個人全額負擔。
(二)特檢、特治(單價200元及其以上)先自付10%, 輸血及使用“血液制品”先自付15%。
(三)參保人員住院單項醫用材料:
200元(含200元)至20000元(含20000元)的,先自付15%;
20000元至50000元(含50000元)的,先自付25%;
50000元至80000元(含80000元)的,先自付35%;
80000元以上的,先自付40%。
凡《云南省非營利性醫療服務價格(試行)》明確規定不可以另計收費的一次性材料,居民醫?;鴆揮柚Ц?。
(四)參保人員在定點醫療機構發生的符合居民醫?;鷸Ц斗段У淖≡閡攪品延?,起付標準和支付比例為:
一級及其以下醫療機構(包括基層醫療衛生服務機構)起付標準為200元,報銷比例為90%;
二級醫療機構起付標準為500元,報銷比例為80%;
三級醫療機構起付標準為800元,報銷比例為65%;
轉往統籌區外的,起付標準為1200元,報銷比例相應降低5%。
一個自然年度內多次住院的,每次住院均按起付標準執行,不累計計算。
住院費用不到起付標準的,按門診處理。
(五)對已參加當年居民醫保的建檔立卡的貧困人員,門診統籌中一般診療費由基本醫療保險基金全額支付;住院起付標準減半;基本醫療保險報銷比例在現有政策基礎上提高5%。
(六)參保人員在二級及其以上定點醫療機構第一診斷符合重大疾病范圍的22種重大疾病的住院醫療費用,不設起付標準,繼續執行有關待遇規定。
22種重大疾病為:尿毒癥、重性精神病、兒童白血病、兒童先心病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥(0—6歲)、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。
(七)參保人員因患慢性粒細胞性白血病門診口服伊馬替尼(商品名:格列衛)或尼洛替尼(商品名:達希納)治療的醫療費用,按現行有關規定執行。
(八)意外傷害住院。
實行參保人員意外傷害住院報備制度。定點醫療機構收治意外傷害住院患者時,應嚴格執行首診負責制,如實記錄病情,核實意外傷情,由定點醫療機構醫??圃謔罩位頰?個工作日內向參保地社會保障服務中心備案。
居民醫保不予支付的意外傷害范圍是:打架斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪行為所致的意外傷害,因醫療事故所致的意外傷害及法律、法規規定不予支付的意外傷害。
參保人員發生無第三方責任意外傷害的住院醫療費用,由居民醫?;鳶垂娑ǖ姆段Ш捅壤Ц?。
醫療費用依法應當由第三方負擔,第三方無力全部支付或者無法確定第三方的,由居民醫?;鶼刃兄Ц?。居民醫?;鶼刃兄Ц逗?,有權向第三方追償。具體按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》等有關規定執行。
第三十二條 生育分娩醫療待遇
符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用,由居民醫?;鳶垂娑ㄖЦ?,定點醫療機構不得變相分解將費用轉嫁給患者承擔。在統籌區內一級、二級定點醫療機構發生的醫療費用實行定額包干和定額支付,不分順產、陰道手術助產(胎頭吸引、產鉗、臀位助產、臀位牽引術)1500元。剖宮產費包干支付:一級1800元,二級2400元。市級及其以上定額支付:順產2000元,剖宮產3000元。限價范圍內先由中央農村孕產婦住院分娩項目補助400元/例,余下部分由居民醫?;鷸Ц?。
多胞胎生育的在以上標準基礎上每增加1胎增加500元;高危孕產婦生育醫療費用,按住院比例支付。
醫療保險基金對非定點醫療機構住院分娩的不予支付。
第三十三條 門診醫療待遇
(一)普通門診醫療費。參保人員在鄉、村兩級定點醫療機構普通門診(含急診)就醫的醫藥費由居民醫?;鷸Ц?0%,在市、縣(區)定點醫療機構普通門診就醫的醫藥費由居民醫?;鷸Ц?5%;每次最高支付20元(一般診療費除外);年度內個人普通門診醫療費用居民醫?;鹱罡咧Ц?00元(在鄉、村兩級定點醫療機構注射狂犬疫苗按50%報銷,納入門診累計計算最高支付限額),不納入年度住院累計計算最高支付限額。一般診療費按現行有關規定執行。
(二)慢性病門診待遇?;悸圓〉牟偽H嗽?,經批準后,在定點醫療機構發生符合規定病種、支付項目的門診慢性病醫療費納入居民醫?;鷸Ц?,支付金額不與住院統籌支付累計計算最高支付限額。
(三)特殊疾病門診待遇。參保人員在定點醫療機構發生符合規定病種、支付項目的特殊疾病門診醫療費納入居民醫?;鷸Ц?,支付金額與住院統籌支付累計計算最高支付限額。
居民醫保門診特殊病、慢性病管理辦法由市醫療保險行政主管部門另行制定。
第三十四條  參保人員公平享受基層衛生服務機構面向居民提供的健康教育、健康檢查、預防保健、建立健康檔案以及特殊醫療和精神病社區管理等公共衛生服務,其中按規定應免費提供的服務,基本醫療保險基金和參保人員個人不再額外支付費用。
第三十五條 居民醫保超過最高支付限額以上部分的住院醫療費用和特殊病門診醫療費用由城鄉居民大病保險按規定支付。
第三十六條 有下列情形之一的,參保人就醫發生的醫療費用,基金不予支付:
(一)醫療服務類
1.門診和住院病歷工本費。
2.入院前的各種檢查和治療費(急診搶救除外),各種醫療風險費、滯納金。
3.各種特需醫療服務項目(如點名手術、點名會診、點名檢查、點名護理、自請護士、家庭醫療保健等)。
(二)生活服務設施類
1.就(轉)診交通費、急救車費、擔架員隨急救車出診費等。
2.超過省、市、縣(區)、鄉規定標準的住院床位費。
3.陪護費、陪客床椅費、陪客水電費、護工費、營養費、藥膳費等雜費。
4.空調使用費、電話、電視、電爐、煤氣、電冰箱、食品保溫箱等費用。
5.損壞公物的賠償費用。
6.特需服務的項目和服務設施費用。
7.尸體料理費、尸體冷藏費。
8.各種與診療無直接關系的費用(如臉盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、潔凈袋、衛生紙費、尿墊費、尿布費、排尿排便器具費等)。
(三)非基本醫療費用
1.各種美容、整形項目:如皮膚色素沉著、痤瘡、疤痕美容、激光美容、脫痣、激光平疣、除紋身、除皺、除眼袋、雀斑、老年斑、開雙眼皮、潔牙、鑲牙、治療白發、禿發、脫發、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等費用。
2.各種矯形和生理缺陷的手術、檢查治療康復項目:如口吃、平足、安裝假肢、假眼、假發、假牙、驗光配鏡、鼻鼾、腋臭摘除等矯形、正畸產生的費用。但小兒麻痹、先天性唇腭裂、先天性髖關節脫位、先天性心臟病、兒童腦癱、智障、脊髓損傷等術后康復治療項目除外。
3.各種健美治療項目:如減肥、增胖、增高等項目費用。
4.各種健康體檢:如婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、疾病普查等項目費用。
5.各種預防、保健性項目:如保健按摩、自動按摩床治療、體療健身、各種疫苗預防接種、預防服藥、預防注射以及疾病的普查普治和預測、社會調查、跟蹤隨訪等費用。
6.各種醫療咨詢、健康預測:如心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等費用。
7.各種醫療鑒定:醫療事故鑒定、精神病等法醫學鑒定、醫務勞動鑒定、傷殘等級鑒定、職業病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費用。
(四)診療設備和醫用材料類
1.未納入云南省居民醫保藥品目錄、診療項目、醫用耗材目錄、醫療服務設施范圍和標準(急救除外)。
2.各種治療器械:如矯形鞋、助力器、助聽器、健腦器、皮下給藥裝置、電話傳輸心電圖監護系統(心臟BP機)等費用。
3.各種自動按摩、保健、治療用品:頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護膝帶、護腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥枕、藥墊、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品以及家用檢測治療儀器等費用。
5.各級物價、衛生計生、財政等部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料費。
(五)治療項目類
1.各種器官或組織移植時,其購買器官源或組織源費用。
2.近視眼斜視矯形術費用,氣功療法、音樂療法、保健性營養療法等輔助性治療項目費用和戒毒治療費用。
(六)其他
1.各種不孕(育)癥、性功能障礙的診療項目費用。
2.實施計劃生育所發生的醫療費用和違反計劃生育的一切醫療費用(形成事實婚姻的除外),以及未婚患者的流產、引產、保胎等費用。
3.冒名住院、掛床住院、與病情無關的檢查、治療、藥品費用以及超過規定出院帶藥費用;不符合入院標準等其他違反居民醫保管理規定所發生的醫療費用。
4.住院病人應當出院而拒不出院,從醫院確定出院之日起發生的一切醫療費用;或患者住院應由定點醫療機構記入結算清單而未記入出院清單,然后持費用單據要求報銷的費用。
5.應當由第三方負擔的醫療費用。
6.應當從工傷保險基金中支付的醫療費用。
7.應當由公共衛生負擔的醫療費用。
8.不符合轉診規定的醫療費用。
9.在非定點醫療機構診治的醫療費用。
10.在境外(含港澳臺地區)發生的醫療費用。
11.未經有關部門批準的醫院自定項目、檢查、治療和自制藥品的費用,以及擅自提高收費標準的費用。
12.其他不屬于醫療保險基金支付范圍的費用。
  
第六章 醫療費用結算
第三十七條 參保人員在市內定點醫療機構發生的居民醫保醫療費用實行即時結算,結算程序:結算時定點醫療機構按照收費標準和居民醫保報銷政策規定計算出居民醫?;鷯χЦ蹲芏羆案鋈俗愿恫糠?,經參保人員或家屬簽字認可后,自付部分由個人支付,其余部分由定點醫療機構按月申報,鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心和醫療保險經辦機構審核結算。
第三十八條 參保人員在市內尚未聯網結算的定點醫療機構發生的醫療費用,由定點醫療機構持手工結算單、出院證明、醫療費用發票、費用清單和社會保障卡復印件等資料到所屬鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心和醫療保險經辦機構審核結算。
第三十九條 參保人員轉診、轉院或異地就醫的居民醫保醫療費用按以下規定結算:
下級醫院轉上級醫院的住院起付標準應補差;上級醫院轉下級醫院的不再收取住院起付標準費用。
市內轉院的,3天內必須轉入上級醫療機構,超過3天才轉入的,按再次住院執行;轉往市外的,7天內必須轉入上級醫療機構,超過7天才轉入的,按再次住院執行。
轉往市外開通異地就醫聯網結算定點醫療機構的,出院時即時結算;轉往未開通異地就醫聯網結算定點醫療機構的,出院時醫療費用先由個人墊付,出院后持轉診(轉院)審批表、社會保障卡、出院證明、發票、住院費用明細清單和醫院等級證明等材料到參保地鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心和醫療保險經辦機構報銷。
受理時限截止至次年3月31日。
第四十條 醫療保險經辦機構應當加強對定點醫療機構醫療費用的監管,統籌區內定點醫療機構實行聯網結算并積極運用智能審核等信息技術提高監管效率;及時結算醫療機構墊付的醫療費用,在實行總量控制的原則下,逐步推行按總額預付、病種付費、床日付費、項目付費、疾病分組付費、人頭付費等多種付費方式改革;建立健全獎懲并重的激勵和約束機制,規范醫療服務行為,控制醫療費用不合理增長??ㄒ斕鼐鴕攪崴愕畝ǖ鬩攪蘋拱匆斕鼐鴕接泄毓娑ń崴?。
第四十一條 居民醫保醫療費用審核結算管理辦法,由市醫療保險行政主管部門另行制定。
第四十二條 醫療保險經辦機構與定點醫療服務機構,按年度簽訂服務協議,認真履行雙方的責任和義務,對定點醫療服務機構實行保證金管理制度;暫扣10%的服務質量保證金。
第四十三條 定點醫療服務機構應于每月10日前將上月發生的參保人員基本醫療費用發票、結算表、費用明細清單和有關資料報醫療保險經辦機構審核結算。
  
第七章 定點醫療機構管理
第四十四條 居民醫保定點醫療機構實行定點服務協議管理。按照現行有關規定執行。
第四十五條 市醫療保險行政主管部門、市衛生和計劃生育行政主管部門負責完善居民醫保定點醫療機構管理辦法,建立健全考核評價機制和準入、退出機制,強化定點醫療機構管理。
第四十六條 各級醫療保險經辦機構負責定點醫療機構準入、退出的具體工作和日常監管。
第四十七條 符合準入條件并納入定點的醫療機構,由各級醫療保險經辦機構與其按年度簽訂服務協議,明確雙方的責任、權利和義務。醫療保險經辦機構要完善服務協議內容,規范醫療機構服務行為,制定管理考核辦法,經考核不合格的,終止服務協議。
第四十八條 原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構,按照先納入、后規范的原則,整體納入居民醫保定點范圍,經考核不符合定點條件且未按規定整改的,解除定點服務協議。符合條件的醫療衛生機構和其他民營醫療衛生機構可向當地醫療保險經辦機構申請定點醫療機構,經審核符合條件的,納入居民醫保定點醫療機構,由當地醫療保險經辦機構與其簽訂服務協議。
第四十九條 定點醫療機構應認真執行居民醫保政策規定,堅持誠信經營,履行服務協議,嚴格控制出入院標準,自覺規范醫療服務行為,合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。
第五十條 定點醫療機構應認真執行有關政策規定,自覺規范醫療服務行為,嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定。
第五十一條 定點醫療機構應當尊重參?;頰呋蚣沂艫鬧槿?。使用自費藥品,高值耗材、診療項目時,應事先書面通知并征得參?;頰呋蚣沂艫耐餿峽剎⑶┳?。定點醫療機構應提供每日醫療費用明細清單,以便參?;頰呋蚣沂裊私夥延每榭?。
     
第八章 信息系統建設
第五十二條 居民醫保實行計算機網絡信息化管理,將新型農村合作醫療信息系統與城鎮醫療保險信息系統進行升級整合,構建一體化的醫療保險信息系統,信息系統要具有可擴展性,逐步實現與區域衛生信息平臺的連接互通。
第五十三條 建立以市級醫療保險經辦機構為中心,縣(區)醫療保險經辦機構網絡互通,信息共享,連接鄉(鎮、街道辦事處)、村(居)委會服務平臺、醫療服務機構和金融機構的網絡服務體系。推行“互聯網+醫保”益民服務,推進醫保智能審核和網絡實時監控等,促進定點醫療機構合理診療、合理用藥,逐步實現參保網上繳費、就醫結算、待遇聯網支付等。
第五十四條 醫療保險信息系統接入省醫保中心城鎮基本醫療保險異地結算平臺,實現參保人員在開通異地就醫聯網結算的定點醫療機構持卡就醫即時結算。
 
第九章 組織保障
第五十五條 居民醫保實行市級統籌管理,分級承擔參保、繳費、待遇保障提升和基金收支平衡責任。市人民政府與縣(區)人民政府建立居民醫保工作責任制,各縣(區)人民政府應當完善工作措施,組織實施本地區居民醫保工作。居民醫保參保擴面、費用征繳和日常管理工作實行目標責任考核,納入縣(區)人民政府績效考核范圍。
第五十六條 機構編制、發展改革、財政、衛生計生、教育、公安、民政、審計等部門以及殘疾人聯合會按照各自工作職責,配合做好居民醫保的有關工作。
機構編制部門在不突破現有編制總量的前提下負責經辦機構職能調整、機構編制劃轉工作,根據工作實際合理設置機構,核定人員編制;醫療保險行政主管部門負責居民醫保政策制定、完善、組織實施和管理工作;衛生和計劃生育行政主管部門負責完善有關政策措施,加強居民醫保制度整合前后的銜接,對符合政府資助參保的計生對象個人繳費進行資助;財政部門負責完善基金財務會計制度,統一補助資金渠道和標準,足額安排財政預算,保障業務經辦所需費用,會同有關部門做好基金監管工作;審計部門負責做好居民醫?;鶘蠹乒ぷ?;民政部門負責做好城鄉困難居民的資助參保和醫療救助工作;殘疾人聯合會負責困難殘疾人個人繳費的資助以及組織實施殘疾人康復救助項目;教育部門負責做好城鄉學生兒童的組織參保工作;發展改革部門負責將居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;監察部門負責監督檢查各部門及其工作人員執行政策的情況,對違反政策的部門及其工作人員進行查處。
第五十七條 醫療保險經辦機構負責居民醫保經辦管理工作。鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心、村(居)委會負責做好居民醫保工作的宣傳、參保資源調查、參保登記繳費、基礎信息錄入、變更、社會保障卡發放、轄區內定點醫療機構監管、門診特殊病、慢性病資料及零星醫療費的歸集、審核及業務檔案歸檔整理等工作。
第五十八條 建立經費保障機制,各級人民政府將居民醫保業務經辦所需費用納入財政預算。
  
第十章 法律監督
第五十九條 醫療保險行政主管部門、財政部門、衛生和計劃生育行政主管部門應當加強對遵守醫療保險法律、法規和規章等情況的監督檢查。
市、縣(區)醫療保險行政主管部門可以委托醫療保險經辦機構具體實施醫療保險監督檢查工作。
第六十條 定點醫療機構以騙取醫療保險待遇為目的,有下列行為之一的,由醫療保險經辦機構及其有關行政主管部門按有關法律法規和服務協議給予行政處?;虼?。
(一)允許或者誘導非參保人以參保人名義住院的。
(二)將應當由參保人員自付、自費的醫療費用申報醫療保險統籌基金支付的。
(三)提供虛假疾病診斷證明辦理住院的。
(四)不確認參保人員身份或者病情,將門診病人掛名住院或者冒名住院的。
(五)向參保人提供不必要或者過度醫療服務的。
(六)將非定點醫療機構發生的費用合并到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。
(七)擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為的。
(八)將非醫療保險的病種、藥品、診療項目、醫療服務設施,以及保健品、食品、生活用品等替換成醫療保險病種、藥品、診療項目和醫療服務設施列入醫療保險支付范圍,套取醫療保險基金的。
(九)弄虛作假,以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金的。
(十)其他違反醫療保險法律、法規的。
第六十一條 參保人有下列行為之一的,按有關法律法規給予處理。
(一)將本人社會保障卡交給他人或定點醫療機構使用的。
(二)冒用他人身份證明或社會保障卡就醫的。
(三)偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等的。
(四)其他違反居民醫保規定的。
第六十二條 醫療保險行政主管部門、醫療保險經辦機構、鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心、村(居)委會及其工作人員,違反醫療保險法律法規的,按有關規定給予處理。
第六十三條 違反本辦法規定,涉嫌犯罪的,移送司法機關,依法追究刑事責任。
  
第十一章 附則
第六十四條 本實施細則所涉及的各項政策適時調整時,按最新規定執行。
第六十五條 對暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人救治醫療費,由各級人民政府綜合協調解決。
第六十六條 建立城鄉居民大病保險制度,具體辦法另行制定。
第六十七條 法律、法規、規章對城鄉居民基本醫療保險另有規定的從其規定。
第六十八條 本實施細則自2017年2月1日起施行,有效期至2019年12月31日。
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